[서식 1] 지원신청서

「2024년 협동조합 운영 컨설팅 지원사업」 지원신청서

컨설팅

신청개요

신청 분야

(택 1)

(☑ 체크)

분야

내용

□ 경영·행정지원

□ 세무·회계 / 인사·노무 / 법무·특허

□ 조직변경 / 정관변경 / 변경등기

□ 성장지원

□ 시제품 개발 / 홍보·마케팅 / 브랜딩

□ 자금조달

□ 운영지원

□ 조직 갈등관리

□ 협동조합 해산 컨설팅

신청 주제

컨설팅 요청사항을 한 문장으로 구체적으로 작성해주세요.

(※ 컨설팅 세부 내용은 1차 진단 등을 통해 조정·확정 예정)

신청

협동조합

기본정보

협동조합명

주소

(우 □□□□□)

사업자등록번호

법인등록번호

기업유형

(해당사항 전부 체크)

□ 사회적기업   □ 예비사회적기업   □ 협동조합   □ 사회적협동조합

□ 마을기업     □ 예비마을기업     □ 자활기업

업태

업종

대표제품 /서비스

이사장

성 명

이메일

일반전화

휴대전화

사업 담당자

성 명

이메일

일반전화

휴대전화

매출현황

(재무제표 기준)

연도

2022년

2023년

매출액

백만원

백만원

고용현황

(고용보험 기준)

전체 유급근로자 수(A)

취약계층근로자 수(B)

취약계층 비율(B/A)

명

명

%

○ 사업의 원활한 안내를 위하여 총괄책임자(대표자)의 메일링 및 SMS 수신 서비스에 동의합니다.

상기 내용과 같이 「2024년 협동조합 운영 컨설팅 지원사업」의 참여를 신청합니다.

아울러, 기재 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

2024년     월     일

신청 조합명 :

(직인)

이사장 성명 :

(인)

모두의경제 사회적협동조합 이사장 귀하

1

컨설팅 신청 개요

2

컨설팅 희망 내용

설립 배경

및 목적

□ 설립 배경 및 목적 (정관 제2조)

❍

주 사업내용

□ 주 사업내용 (정관 내 사업의 종류 조항)

❍

❍

주요제품

/ 서비스

□ 주요제품/서비스

❍

❍

(제품/서비스 관련 사진 첨부)

주요 연혁

연도

주요 내용

⚫

⚫

⚫

⚫

현황 및

문제점

(컨설팅 희망 내용)

□ 컨설팅 신청 배경

❍

❍

❍

기대효과

및

활용계획

□ 컨설팅 기대효과

❍

❍

□ 컨설팅 결과 활용 계획

❍

❍

붙임① 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

지원신청기업 대표자 및 실무담당자 개인정보 수집·이용 동의서

성명

직위

본 사업에서 역할

생년월일

연락처

(전화번호/이메일)

개인정보 이용 동의(자필서명)

이사장

책임자

실무담당자

당사는 협동조합 운영 컨설팅 지원사업의 지원대상 기업으로 선정될 시 기업지원 관련 법령의 제반 사항을 준수하면서 본 지원사업에 적극적으로 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다.

1. 수집･이용목적

①지방보조금사업의 참여제한 기간에 있는지를 비롯하여 채무불이행 정보 등   기업 신용조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인

②지원대상 선정, 실적점검, 만족도 조사, 성과 활용관리

③책임자와 실무담당자의 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

지원신청서 기재 내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호,

주 생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 고용현황, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등

3. 본인은 경상남도, 모두의경제 사회적협동조합이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용 목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며,

동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을

인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

5. 지원신청서 내 기재사항에 대해 모두의경제가 지정한 컨설턴트 등에 기업 및 개인의

정보를 제공하는 것에 동의합니다.

6. 또한, 당사는 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다.

2024년    월    일

신청 조합명 :                       이사장 성명 :                 (인)

모두의경제 사회적협동조합 이사장 귀하

붙임② (사회적)협동조합 설립인가증 및 설립신고증

이미지파일 삽입

별도 문서 제출 가능

붙임③ 사업자등록증

이미지파일 삽입

별도 문서 제출 가능

붙임④ 정관

별도 문서 제출 권장

■ 작성 안내

현재 해결해야 하는 당면과제에 대해

구체적으로 기재해주세요.

- 협동조합이 현재 처해있는 어려움

(이슈 및 후속 컨설팅 등)

■ 작성 안내

- 컨설팅을 통해 얻고자 하는 산출물, 결과물 등을 작성해주세요.

■ 작성 안내

- 컨설팅 결과를 어떻게 활용할지 추후 계획에 대해 작성해주세요.