【별지 제1호 서식】

『공동체 활동가 WEEK』

참 여 신 청 서

신 청 자			성 명			생년월일	1900.00.00
						성별
			주 소
			E-mail			휴대전화
교육지원 동기 및 학습계획
신청 유형 ※수강하고자 하는 교육과정 체크 (중복 가능)			오프라인		□ SDGs 교육 □ 토크콘서트, □ 퍼실리테이터 양성과정
			온라인		□ 토크콘서트
관 심 분 야	구분		□ 사회적경제 □ 사회혁신 □ 마을/공동체 □ 도시재생 □ 마을교육 □ 문화․예술 □ 기타 ( )
협 력 기 관			□ 김해시사회적공동체지원센터 □ 김해도시재생지원센터 □ 인제대학교 □ (재)김해문화재단 □ 김해행복교육지원센터 □ 기타( )
사회적경제 및 공동체 관련 교육 참여 경험			교 육 명	주요 내용 및 시간
위와 같이 『공동체 활동가 WEEK』 참가신청서를 제출합니다. 2020년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 김해시사회적공동체지원센터장 귀하
구비서류		1. 개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서 1부 [별지 2호 서식]

【별지 2호 서식】

개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 수집, 조회, 활용 동의

김해시사회적공동체지원센터는 2020년 「공동체 활동가 WEEK」 수강생 선정 및 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

○ 김해시(사회적공동체팀), 김해시사회적공동체지원센터

<개인정보의 수집· 이용 목적>

○「공동체 활동가 WEEK」 지원자들의 기초 자료를 확보하여 신청자격 검토 및 선정 이후의 원활한 사업 수행(사업정보 안내, 자원연계, 사후지원 등)을 위함

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

○ 공동체 활동가 WEEK 수강생의 개인정보

필수항목	선택항목*
성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 주소	직위, 전공, 최종학력, 담당업무, 주요업무수행능력, 자격증, 기술등급

* 선택항목: 개인정보 제공자는 선택항목에 대한 개인정보 수집을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 별도의 불이익은 없습니다.

<개인정보의 보유 및 이용기간>

○ 신청일로부터 사업 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

○ 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집(필수항목)을 거부할 경우「공동체 활동가 WEEK」신청자격 검토, 평가, 협약체결 및 선정 이후의 사업수행이 불가능하므로 김해시사회적공동체지원센터는 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집, 조회, 활용하는데 동의하십니까?

수강생명:

성명	주소	생년월일	필수항목	선택항목	서명
			□	□

2020년  11월    일

<관련 법령: 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제24조>

※ 개인정보활용동의시 체크(☑), 대표자 포함 팀 구성원 모두 작성