【별지 제1호 서식】

김해시사회적경제지원센터 창업발전소 입주 신청서
① 기업명 (창업팀명)				② 사업자등록번호
③ 조직형태				④ 설립일
⑤ 소재지
⑥ 사업분야	교육 보건 사회복지 환경 문화 ․ 예술 보육 산림 보전 및 관리 가사 간병 문화재 보존 또는 활용관련 서비스 청소 등 사업시설관리 고용서비스 제조 유통 기타
⑦ 사업목적
⑧ 사업내용
⑨ 대표자	성명		생년월일	성별	휴대전화		E-mail
⑩ 구성원	성명		생년월일	성별	휴대전화		E-mail
⑪사회적경제 공모사업 참여	년도			⑫ 사회적경제 공모사업 사업명 및 주최기관			/
⑬사회적경제 인증 여부	유 / 무			인증(지정)일:			유형: ((예비)사회적기업/(예비)마을기업)
⑭사회적경제기업 인·지정 희망 유형	□ (예비)사회적기업	□ (예비)마을기업		⑮ 특기사항
	□ (사회적)협동조합	□ 자활기업
『김해시사회적경제지원센터』에 입주하고자 본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 년 월 일 대 표 자: (서명) 김해시사회적경제지원센터장 귀하

□ 작성방법

① 기업명 : 법인(단체)명을 기재

② 사업자등록번호 : 사업자등록증 상 사업자등록번호 기재

③ 조직형태 : 주식회사, 유한회사, (사회적)협동조합 등 법인의 조직 형태를 기재

④ 설립일 : 법인(단체) 설립일을 기재

⑤ 소재지 : 법인등기사항전부증명서 및 사업자등록증 상 사업장 소재지 기재

⑥ 사업분야 : 열거되어 있는 사업분야 중 주된 사업분야 선택(중복선택 불가)

⑦ 사업목적 : 추구하는 사회적목적(소셜미션)을 간략히 기재

⑧ 사업내용 : 사업목적을 실현하기 위한 사업내용을 간략히 기재

⑨ 대표자 : 법인등기사항전부증명서 및 사업자등록증 상 대표자 정보를 기재(공동대표 포함)

⑩ 구성원 : 대표자를 제외한 법인(단체) 구성원의 정보를 기재

⑪ 사회적경제 공모사업 참여 : 사회적경제관련 공모사업 참여년도 작성

예)김해시행복공동체 조성사업, 사회적기업 창업붐업사업, 사회적기업가 육성사업 등

⑫ 사회적경제 공모사업 사업명 및 주최 : 공모사업 사업명 및 주최 기관 작성

⑬ 사회경제 인증여부 : 사회적경제기업 인증 일자 및 유형 작성

⑭ 사회적경제기업 인·지정 희망 유형 : 사회적경제기업 인·지정 희망 및 공모 예정 유형 선택(예비 및 초기창업자(팀) 등 현재 사회적경제기업이 아닐 시 작성)

⑮ 특기사항 : 그 밖에 사항 작성

□ 구비서류

* 1. 입주신청서[별지 제1호 서식]를 작성하여 날인

* 2. 사업계획서[별지 제2호 서식]를 작성

* 3. 개인(신용)정보 수집‧이용 동의서[별지 제3호 서식]를 개인별로 작성

* 4. 김해시민임을 증명하는 서류(주민등록초본 등)(해당 시)

* 5. 사업자등록증(해당 시)

* 6. 법인등기사항전부증명서(말소사항 포함)(해당 시)

* 7. 기타 사실관계 입증 서류(공모사업 선정 등)(해당 시)

【별지 제2호 서식】

입주단체·기업 사업 및 활동계획서
◈ 단체·기업개요
기 업 명
사업자등록번호
소 재 지
◈ 사회적목적 실현을 위한 사업내용 및 활동계획
사업목표	- 사회적경제조직 진입 및 구체적인 사업 목표 기재 ex) 공동체 구성원과 함께 000사업을 진행하면서 취약계층 일자리를 창출하고 2025.7月 법인 설립 및 하반기 사회적기업 신청(예정)
사업 필요성	- 사회문제 해결을 위한 사업목적 기재
사회적목적 실현을 위한 추진방법 (사업내용)	귀 사의 비즈니스 모델, 사업아이템, 사업내용 등 구체적으로 기재부탁드립니다.
◈ 지속가능성 및 자립능력 확보 방안
영업수입 확보방안 (사업수익구조)	귀 사의 사업 비즈니스 모델을 통한 수익 구조 기재
영업외수입 확보방안	현재 진행 중인 주사업 외에 기타 사업 수익 계획 기재
◈ 사회적경제기업으로 진입을 위한 계획
계획	(예비)사회적기업, (예비)마을기업, 자활기업, (사회적)협동조합 ex) 2026년 (예비)사회적기업 인·지정 신청 ex) 2026년 (예비)마을기업 인·지정 신청

【별지 제3호 서식】

개인(신용)정보 수집‧이용 동의서

김해시사회적경제지원센터는 ‘사회적경제지원센터’ 운영과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 사회적경제지원센터 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 고유식별정보(생년월일)

- 개인식별정보(성명, 성별, 연락처, E-mail)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 협약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	생년월일	동의함 동의하지 않음
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	동의함 동의하지 않음

2025년  월  일

입주기업명:

신  청  자:               (서명 또는 인)