[붙임1]

※모든 항목은 필수적으로 기입해야 합니다.

2025년 중소기업 홈쇼핑방송 판매지원 참가 신청서
기업현황	기 업 명			대표자	성 명
					휴대전화
	사업자등록번호 (법인등록번호)	(법인해당기업 추가 기재)
					E-mail
				실무자	성 명
	설 립 일	ex, 2001. 5. 24.
					휴대전화
	홈쇼핑 방송 이력	□ 有 □ 無
					E-mail
	주 소
	대표상품		주력 판매채널			전년도 매출액
	※본 지원사업은 ‘소비재(B2C)’ 대상임		(백만원)			(백만원)
	주 판매채널 링크(온라인)
회사 소개
유입 경로	□ 홈쇼핑 방송광고 □ 롯데홈쇼핑SNS □ 부산창조혁신센터 □ 한국사회적기업진흥원
위와 같이 롯데홈쇼핑에서 시행하는‘2025년 중소기업 홈쇼핑방송 판매지원 프로그램’을 신청합니다.
2025년 월 일 신청인(대표) : (서명 또는 날인) ㈜우리홈쇼핑 귀하
※ 첨부서류 ① 사업신청서[붙임1], ② 상품기술서 [붙임2], ③ 개인정보 수집 ·이용동의서 [붙임3] ④ 프로그램 참가 확약서 [붙임4], ⑤ 사업자등록증, ⑥ 중소기업확인서, ⑦ 웹기술서(상품 상세설명 이미지) ※ 보유 시 제출 ① 상표등록증, ② 보유증서(특허, 인증) 및 시험성적서 – 화장품, 건강식품: 임상실험결과 추가 제출

[붙임2]

상품정보	※모든 항목은 필수적으로 기입해야 합니다. (신청 상품이 2개 이상일 시 아래 양식 복사 후 추가 작성)
상품개요	상 품 명
	카테고리
	상품설명		※ 최대한 상세히 기입
	상품규격
홈쇼핑 가격 정보	상품구성
	판매가격 (VAT포함/원)
상품관련 인증내용 (증빙자료 별첨)
현 해당상품 판매 현황	판매 유통채널	오프라인		□ 백화점 □ 대형마트 □ 아울렛 □ 편의점 □ 드럭스토어
		온라인		□ TV홈쇼핑 □ 오픈마켓 □ 소셜커머스 □ 종합몰 □ 전문몰
		라이브 커머스		※ 판매채널 기입
	수출
		진행경험		□ 有 □ 無
	매출액(해당상품)

[붙임2]

상 품 명	상 품 사 진 (필수)

[붙임3]

※ 대표자, 실무자 모두 작성해야 합니다.

개인정보 수집‧이용 동의서

수집하는 개인정보 항목	소속, 성명, 휴대폰번호, 이메일주소
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 롯데홈쇼핑의 [중소기업 홈쇼핑방송 판매지원 프로그램]위해 사용합니다. ① 본인확인 및 식별 절차에 이용 ② 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 ③ 홈쇼핑 입점 지원사업의 홍보, 만족도 등 조사, 중소기업 홈쇼핑 방송 판매지원 정책 및 사업 안내, 조사 실시를 위해 신청기업 및 지원기업 정보의 수집·조회 및 이용
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 [중소기업 홈쇼핑방송 판매지원 프로그램] 종료 후 1년까지이며, 삭제 요청 시 당사자는 개인 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하께서는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 당 기관의 [중소기업 홈쇼핑방송 판매지원 프로그램]신청이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함		□	개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음	□

※ 개인정보 수집·이용·제공 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하거나 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

2025.    .    .

성 명	(서명 또는 인)

[붙임4]

중소기업 홈쇼핑방송 판매지원 참가 확약서

당 사는 ㈜우리홈쇼핑에서 실시하는 『2025년 중소기업 홈쇼핑방송 판매지원 프로그램』을 신청함에 있어 아래 사항에 충실할 것을 확약합니다.

―  아      래  ―

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 ㈜우리홈쇼핑에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 당사가 감수한다.

2. 본 사업의 심사 결과에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원 대상으로 선정될 시 관련규정 및 운영 요령 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 관련 자료요청에 적극 협조하며, 성과분석 및 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.

4. 본 공고문에 명시되지 않은 사항은 ㈜우리홈쇼핑 관리 지침에 정하는 바에 따르며, 지침․기준 등 미숙지로 발생하는 불이익 및 그에 따른 책임은 본 사업 신청자에게 있음

5. 당사는 본 프로그램의 지원을 받는데 있어 선정 시 방송 진행을 확약하고, ㈜우리홈쇼핑에서 제공하는 상생협력 방송 지원을 제외하고 경비 등 기업체 부담금은 자체 마련하기로 확약한다.

6. 당사는 최종 선정 이후 방송 사전 준비단계(QA 등)에서 미 통과될 경우 선정 자동 취소됨을 숙지하며 어떠한 이의도 제기하지 않을 것임을 확약한다.

2025년    월    일

신청기업 :                          대표이사 :                (서명 또는 날인)

㈜우리홈쇼핑 귀하